להצטרפות לרשימת התפוצה הכנס את כתובת הדואר האלקטרוני שלך:
 


   
מאת:  דר'' רמון יצחק, מומחה לכירורגיה פלסטית, בי"ח אלישע, מרכז רפואי רמב"ם


מבוא
הופעת כיב מהווה סמן לתהליך פתופיסיולוגי אחר. הגורם השכיח ביותר לכיבים הינו אי ספיקה ורידית (70-90% מהכיבים ברגלים), אך כמפורט בטבלה 1 כיבים יכולים להיגרם כתוצאה ממגוון רחב של גורמים. על פי רוב הגורם לכיב אינו יחיד, אלא מספר גורמים אחראים להופעתו. כמו בכל בעיה אחרת ברפואה איבחון נכון דורש אנמנזה מפורטת, בדיקה פיזיקלית ובדיקות משלימות של החולה בכלל ושל הכיב בפרט, ואין להגביל את האבחון והטיפול לכיב בלבד.

אנמנזת החולה
לפני שניגש לבדיקת החולה הסובל מכיב יש לקחת אנמנזה מפורטת של גילו, מחלותיו, הרגליו והתרופות אותן הוא נוטל. אלה יכולים להצביע על הגורם לכיב ועל הסיבה להעדר ריפוי.
  • לגיל החולה השפעה על ריפוי הפצע. בגיל מבוגר התגובה הדלקתית מופחתת, יצור הקולגן, האנגיוגנזיס והאפיתליאליזציה איטיים, וכתוצאה מכך ריפוי הפצע איטי יותר (1,2).
  • סיפור של פקקת ורידים בעבר, חבלה או ניתוח של הגפיים התחתונות בעבר, שימוש באסטרוגנים, ממאירות (במיוחד של הלבלב), נפיחות באחת הגפיים בלבד או סיפור של תסחיף לריאות יכולים להצביע על אטיולוגיה ורידית של הכיב.
  • ברור של גורמי הסיכון לטרשת עורקים (אתרוסקלרוזיס) כולל הרגלי העישון, יתר לחץ דם, הפרעות בשומני הדם וסכרת הינם חלק מהאנמנזה הרגילה של חולים עם כיבים ברגליים. סיפור של ארוע מוחי או לבבי, צליעה לסרוגין או כאבים במנוחה יכולים לכוון אותנו למצב של טרשת העורקים ומחלת כלי דם הקפית הגורמת לכיב כתוצאה מחוסר הספקת דם לרגל (3).
  • סיפור של יתר לחץ דם יכול להצביע על כיב על רקע של יתר לחץ דם.
  • סכרת גורמת לנוירופטייה ולכיב על רקע העדר תחושה, או דריכה לא תקינה. לחולים אלה הפרעה בריפוי פצע עקב אתרוסקלרוזיס הגורמת לאיסכמיה, ופגיעה במערכת החיסונית (4).
  • אי ספיקת לב גורמת לבצקת ברגליים המעלה את מרחק הדיפוזיה של החמצן אל התאים ולכיבים על רקע היפוקסי.
  • סיפור של שלשולים יכול להביא לאבחנת PYODERMA GANGRENOSUM על רקע של מחלת מעי דלקתית.
  • הקרנות בעבר פוגעות בכלי הדם הקטנים ועקב כך לאיסכמיה המונעת ריפוי באזור מוקרן (5,6).
  • סיפור של כווייה בעבר או הקרנות מעלה את החשד לכך שהכיב הינו למעשה גידול.
  • חולים עם אי ספיקת כליות נמצאים בסיכון גבוה לזיהום וריפוי הפצע שלהם מופרע (2), כך שאי ספיקת כליות כרונית יכולה אף היא לגרום לכיב כרוני.
  • נטייה לאלרגיות או אסטמה יכולה להצביע על כיב מדלקת עורית כתוצאה ממגע עם חומר מסויים. החומרים בהם משתמש החולה לטיפול בכיב יכולים לגרום בעצמם לדלקת ממגע ולכן יש לברר עם החולה במדוייק את החומרים בהם הוא משתמש.
  • ברור של היסטורית החולה כמפורט לעיל יכולה לכוון אותנו לאבחנה מדויקת, כאשר לעיתים הטיפול בבעיה היסודית יביא לריפוי הכיב.
  • סיפור משפחתי של סכרת, תלסמיה, דלקת פרקים או מחלות רקמת חיבור יכול להצביע על מחלה שטרם אובחנה המתבטאת בכיב כסימן ראשון.
הרגליו של החולה אף הם יכולים לכווננו לגורם הכיב:
  • עישון כבד, יכול לכווננו לכיב על רקע איסכמי כתוצאה ממחלת ראות כרונית או טרשת העורקים.
  • חולה צמחוני עלול לסבול מכיב על רקע אנמיה.
  • לשכרות יכולה להתלוות תזונה לקויה המונעת את ריפוי הכיב.
  • עבודה ממושכת בעמידה יכולה להצביע על בעיה ורידית כמקור לכיב.
  • שינה בישיבה או כאבים עם הרמת הרגליים מכוונת לבעיה עורקית כגורם לכיב.
כל האמור לעיל מדגיש את העובדה שברור יסודי של הרגלי החולה יכול להביא לאבחנה ולהסרת המכשול המונע את ריפוי הכיב.

 
תרופות אותן נוטל החולה עלולות אף הן לעכב את ריפוי הפצע:
  • סטרואידים משפיעים בכל שלבי ריפוי הפצע. הם מדכאים את השלב הדלקתי, מפחיתים את יצור הקולגן, ומעכבים כיווץ ואפיתליאליזציה (7,8). מתן ויטמין A במקרים אלה יכול לנטרל את השפעת הסטרואידים (9).
  • תרופות כמותרפיות מעכבות ריפוי עקב דיכוי המערכת החיסונית, יצור החלבונים ושיכפול התאים (10). 
יש לעבור בעיון על רשימת תרופותיו של החולה, ולוודא שלתרופות אותן הוא נוטל אין השפעה על ריפוי הפצע.

 
אנמנזת הכיב
לאחר שבררנו את מצבו הכללי של החולה יש לברר את היסטורית הכיב. השאלות הבאות יכולות לעזור לנו באבחנת הגורם לכיב:
  • מה גרם לכיב ?  זיהום, תרומבופלביטיס, חשיפה לקור, חומר כימי, משחה או קרם מסויים.
  • האם היו כיבים באזור בעבר ?
  • איך נראה הכיב בתחילה ? אודם, חום מקומי, עקיצה, שלפוחיות. לעיתים קרובות מראה הכיב משתנה עקב זיהום משני או טיפול תרופתי מקומי.
  • מה היתה מהירות התפתחות הכיב ? כיבים המתפתחים במהירות מקורם ורידי בדרך כלל. כיבים על קרע אי ספיקה עורקית או גידוליים התפתחותם איטית וממושכת בדרך כלל.
  • האם הכיב מלווה בכאב ?  כיבים על רקע עורקי או כיבים עם זיהום משני כואבים. כיבים על רקע ורידי בדרך כלל אינם כואבים.
 
בדיקה גופנית של החולה
יש לבצע לחולה בדיקה כללית מדוקדקת במהלכה יש לשים לב במיוחד למצבו התזונתי של החולה, סימנים המעידים על אי ספיקה לבבית או כיליתית, חיוורון, קיום אוושות מעל הלב והעורקים, נוכחות דליות, בצקת כללית או ממוקמת, קשריות לימפה אזוריות, פיגמנטציה או שינויים טרופיים בעור, בדיקת דפקים בגפיים וטיבם, מילוי קפילרי ובדיקה נוירולוגית עם תשומת לב מיוחדת לתחושה באזור הכיב.
 
בדיקת הרגל
יש לשים לב האם הרגל בצקתית. במידה וקיימת בצקת:
  • האם הבצקת מוגבלת לרגל אחת, לשתי הרגליים או מדובר בבצקת כללית ?
  • האם הבצקת אחידה בכל הרגל, או איפה היא ממוקמת ?
  • האם הבצקת כוללת את אצבעות הרגלים (לימפדמה) או אינה מערבת אותן (בעיה ורידית) ?
  • האם הבצקת מוסטת לאחר לחץ מקומי עם האצבע (אי ספיקת לב, כבד, כליות, ורידים) או אינה ניתנת ללחיצה (לימפדמה) ?
  • האם הבצקת נעלמת לאחר הרמת הרגל ?
יש לשים לב מה צבע הרגל ?
  • האם הרגל חיוורת (בעיה עורקית, אנמיה) ?
  • האם הרגל אדומה ? דלקת המתבטאת בהיפרמיה לעומת מצב בו הרגל האדומה הופכת ללבנה לאחר הרמתה דבר הקיים במצב טרום נמקי.
האם קיימת פיגמנטציה ? פיגמנטציה חומה מסביב לכיב מקורה בשקיעת המוסידרין ומאפיינת כיב ורידי.

מה חום הרגל ? רגל חמה - דלקת, רגל קרה - איסכמיה.

מה מצב העור
  • האם קיימים שינויים ניווניים כגון, חוסר שיער וצפורניים מעובות ?
  • האם קיים איבוד של הרקמה התת עורית (ליפודרמטוסקלרוזיס) ?
מה מצב כלי הדם ?
  • האם יש דליות ?
  • האם הדפקים נמושים בכל התחנות ומה עוצמתם ?
  • האם יש אוושות המצביעות על מלפורמציה ורידית – עורקית ?
  • האם קיים מילוי קפילרי והאם המילוי תקין, איטי או מהיר ?
האם יש עיוות של כף הרגל או של האצבעות וקאלוס באזורי דריכה ? מציאותם של אלה מצביעה על נוירופטייה השכיחה בסוכרתיים.

מה מצב התחושה ? האם היא מוחלשת או מוגברת ? האם נגיעה במקום מסוים אכן נמושה באותו המקום ?

 
בדיקת הכיב
בהערכת הכיב יש להתייחס למיקומו, מצב העור מסביבו, גודלו, שוליו, עומקו, קרקעיתו וההפרשה הנובעת ממנו.

היכן ממוקם הכיב ?
  • כיב מעל למלאולוס המדיאלי אופיני לבעיה ורידית, שכן זה המקום בו מצוי הוריד המקשר הראשון בין מערכת הורידים השטחית לעמוקה.
  • כיב לטרלי באמצע השוק מאפיין כיב על רקע יתר לחץ דם.
  • כיב באצבעות או בעקבים הינו לרוב על רקע איסכמי.
  • כיב המופיע בדרך כלל בסוליה מתחת לראשי עצמות המסרק או בנקודות לחץ נגרם לרוב עקב נוירופטייה.

מה מצב העור מסביב לאזור הכיב ?
  • פיגמנטציה חומה-סגלגלה בליווי בצקת ודליות מצביעים על רקע ורידי.
  • לימפדמה המתבטאת בבצקת של השוק והרגל הכוללת גם את אצבעות הרגליים שאינה נעלמת בלחץ מקומי (NON PITTING) מכוונים לכיב על רקע לימפטי.
  • שינויים אטרופיים בעור כגון חוסר שיעור וציפורניים מעובות בליווי חיוורון ומילוי קפילרי איטי מורים על כיב כתוצאה מאיסכמיה עורקית.
  • אודם וחום מקומיים אסימטריים, אשר הופיעו סביב הכיב באופן פתאומי יכולים להצביע על זיהום משני או תגובה אלרגית לתכשירים אותם מורח החולה על הכיב.

מה גודל הכיב ? כיב נרחב אופייני בדרך כלל לבעיה ורידית ואילו מספר כיבים בעלי קוטר קטן מצביעים על בעיה עורקית.

מה מצב שולי הכיב ? שוליים מורמים דורשים ביופסיה לשלילת ממאירות. דימום של השוליים שולל גורם איסכמי של הכיב.

מה עומק הכיב ? כיב על רקע ורידי הינו שטחי אלא אם העמיק עקב זיהום, כיב על רקע איסכמי הינו לרוב עמוק.

כיצד נראית מיטת הכיב ?
  • רקמת גרעון טובה עם איי אפיתל אופיינית לכיב על רקע ורידי.
  • כיב נקרוטי עם גלד או מוגלה ללא כל רקמת גירעון בבסיסו אופייני לכיב על רקע איסכמי.
 
בדיקות מעבדה כלליות
  • ספירת דם – לשלילת אנמיה או זיהום
  • רמת סוכר בצום ושעתיים לאחר אוכל – לאבחון סכרת
  • תפקודי כבד
  • תפקודי כליה
  • אלבומין, טרנספרין – לעמוד על המצב התזונתי של החולה
  • שקיעת דם – יכולה לכוון לאוסטאומיאליטיס או אחת ממחלות רקמת החיבור
  • המוגלובין C1A המצביע על מצב איזון הסכרת
  • ברזל, אבץ, ויטמין 12B, ויטמין A וויטמין C– בעלי חשיבות לגבי ריפוי פצע
 
בדיקות מעבדה של הכיב
  • משטחים לתרבית מן הכיב הן כבסיס והן לצורך טיפול במידה ומתפתח זיהום חריף.
  • תרבית רקמה מן הכיב לאמוד את מידת הזיהום ואת החיידק השולט בעומק הכיב (79).
  • ביופסיה משולי הכיב לשלילת תהליך גידולי או מחלת עור כגון פיודרמה גנגרנוזום או ואסקוליטיס (12).
 
בדיקות אבחנתיות
  • צילום רנטגן של השוק: לנוכחות הסתיידויות המשמשות כגוף זר המפריע לריפוי לנוכחות גופים זרים בכיב המפריעים לריפוי לשלילת אוסטאומיאליטיס.
  • אינדקס קרסול-זרוע (INDEXBRACHIAL–ANKLE = ABI) – זוהי הבדיקה הרגישה ביותר לאיבחון מחלה של כלי הדם הגדולים (11). בדיקה זאת מבוצעת על ידי מדידת לחץ הדם הסיסטולי בשוק מעל למלאולוס ביחס למדידת לחץ הדם הסיסטולי בזרוע: לחץ דם בשוק/ לחץ דם בזרוע (ABI =12). כאשר לא ניתן למשש את הדופק מדידת לחץ הדם הסיסטולי תעשה בעזרת דופלר. באופן נורמלי יחס צריך להיות גדול או שווה ל-1. יחס בין 0.5 ל-0.9 מצביע על בעיה בהספקת הדם לרגל המתבטאת בדרך כלל בצליעה לסרוגין ואילו יחס קטן מ-0.5 מורה על איסכמיה קשה של הרגל המתבטאת בדרך כלל בכאבים במנוחה. ABI מעל ל-0.6 מורה על סיכוי טוב לריפוי בעוד שערך של ABI נמוך מ-0.4 מורה על סיכוי נמוך ביותר לריפוי. יש להיזהר בהסקת מסקנות מבדיקה זו בחולים סוכרתיים או בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית שכן, התקשחות כלי הדם בחולים אלה כתוצאה מטרשת הופכת אותם לבלתי ניתנים ללחיצה ולפיכך נקבל ערכי ABI גבוהים למרות פרפוזיה לקויה של הרגל.

בחולים בעלי כלים אשר אינם דחיסים, יש לבדוק את פרפוזית הרגל על ידי אמצעים חלופיים. השיטות המקובלות ביותר הינן מדידת לחץ הדם באצבע (PRESSURETOE) והערכה פלתיסמוגרפית של צורת הגל של נפח הדופק העורקי (13). למרות ששתי שיטות אלה מלמדות על מצב הפרפוזיה של הרגל, אין הן מעריכות את הספקת הדם לעור. הספקת הדם לעור היא זו המאפשרת בסופו של דבר את ריפוי הכיב.
מדידת לחץ החמצן בעור (2TCPO) (14) ומדידת זרימת הדם בעור על ידי ליזר-דופלר (15) הם האמצעים האמינים ביותר להערכת הספקת הדם לעור. ערכי 2TCPO  מעל 40 ממ"כ מצביעים על סיכוי טוב לריפוי בעוד ערכים נמוכים מ-30 ממ"כ מנבאים כישלון בריפוי (16). מדידת ה-2TCPO בתוך תא לחץ, בו החולה נושם חמצן בלחץ גבוה, יכולה לחזות את הסיכוי לריפוי הכיב בעזרת תא הלחץ.
אנגיוגרפייה מבוצעת אך ורק בחולים בעלי הספקת דם לקויה לרגל המועמדים לביצוע מעקפי כלי דם. בדיקה זו מדגימה את אנטומית כלי הדם של החולה.
DOPPLER ULTRASONOGRAPHY - זוהי בדיקה פשוטה ובלתי יקרה להערכת המצב הורידי, אך לעיתים קשה בעזרתה להבחין בין בעיה במערכת הורידים השטחית לבין בעיה במערכת הורידים העמוקה.
PHOTOPLETHYSMOGRAPHY  PPG – בדיקה זו מבוססת על ספיגת האור של ההמוגלובין המצוי בפלקסוס הורידים הדרמלי. כאשר לחץ הורידים גבוה ופלקסוס הורידים הדרמלי מלא, האור נספג. כאשר הלחץ הורידי יורד והפלקסוס הורידי מתרוקן מעבר האור גובר (17). זהו מבחן סריקה יעיל המאפשר להבדיל בין אי ספיקה של מערכת הורידים השטחית לבין אי ספיקה של מערכת הורידים העמוקה.
מבחני טלאי (PATCH TESTS) - יש לבצע מבחנים אלה במידה ויש חשד לדלקת עורית ממגע (18). האלרגנים השכיחים הגורמים לבעיות בחולים אלה כוללים: NEOMYCINE, LANOLIN, BACITRACIN, FORMALDEHYDE ו- PARABENS 19,20.
 
לאחר ביצוע כל הברור המפורט לעיל, ניתן לגשת לטיפול בכיב. מאחר ובדרך כלל מספר גורמים חוברים יחדיו כדי לגרום לכיב, תפקידם של המטפלים בחולים הסובלים מכיבים לתקן תחילה כל גורם המפריע לריפוי פצע, אשר זוהה במהלך הברור ורק אחר כך לשקוע בטיפול המקומי ובשאלה של מה להניח על הפצע. בגיליונות הבאים של "מה בפצע" נעסוק בסוגי הכיבים השונים ובטיפול הספציפי עבורם ובהמשך נעסוק בטיפולים השונים העומדים כיום לרשותנו ומסייעים לנו במלאכת הריפוי.
 
מקורות
 
  1. Plewa MC. Altered host response and special infections in the elderly. Emerg Med Clin of North   Am. 1990;8:193-206.                     
  2. Silane MF and Oot G. “Systemic and other factors that affect wound healing. New directions in wound healing. WH Eaglstein , (Ed.) Princeton, New Jersey: E.R. Squibb & Sons, Inc., 1990:39-53.
  3. Gordon T, Kannel WB. The Framingham Study. Predisposition to atherosclerosis in the head, heart, and legs. JAMA. 1972;221:661-666.
  4. Cruse PJE, Foord R. A prospective study of 23,649 surgical wounds. Arch Surg. 1973;107:206-210.
  5. Marx RE and Johnson RP. Problem wounds in oral and maxillofacial surgery: The role of hyperbaric oxygen. Problem Wounds: The Role of Oxygen. JC Davis and TK Hunt, (Eds.) New York: Elsevier, 1988; 65-123.
  6. Miller SH and Rudolph R. Healing in the irradiated wound. Clinics in Plastic Surg. 1990;17(3):503-508.
  7. Carrico TJ, Mehrhof AI, Cohen IK. Biology of wound healing. Surg Clinics of North America. 1984;64(4):721-733.
  8. Hunt TK. Disorders of wound healing. World J Surg. 1980;4:271-277.
  9. Rudolph R. Ulcers in patients taking glucocorticoids (Steroids). Chronic Problem Wounds. R Rudolph and JM Noe, (Eds.) Boston, MA: Little, Brown and Company, 1983;127-133.
  10. Ferguson MK. The effect of anti-neoplastic agents on wound healing. Surg Gynecol Obst. 1982;154:421.
  11. Logerfo FW and Coffman JD. Vascular and microvascular disease of the foot in diabetes: implications for foot care. N Engl J Med. 1984;311:1615-1619.
  12. Bridges RA, Barnes RW. Segmental limb pressure. Practical Noninvasive Vascular Diagnosis, 2nd Ed. RF Kempczinski and JST Yao, (Eds.) Chicago: Year Book Medical Publishers, Inc., 1987;112-126.
  13. Kempczinski R. Segmental volume plethysmography: The pulse volume recorder. Practical Noninvasive Vascular Diagnosis, 2nd Ed. RF Kempczinski and JST Yao, (Eds.) Chicago: Year Book Medical Publishers, Inc., 1987;140-153.
  14. Hauser CJ. Tisssue salvage by mapping of skin surface transcutaneous oxygen tension index. Arch Surg. 1987;122:1128-1130.
  15. Karanfilian Rg, Lynch Tg, Zirut Vt, et al. The value of laser Doppler velocimetry and transcutaneous oxygen tension determination in predicting healing of ischemic forefoot ulcerations and amputations in diabetic and nondiabetic patients. J Vasc Surg. 1986;4(5):11-516.
  16. Sheffield PJ. Tissue oxygen measurements. Problem wounds: The Role of Oxygen. JC Davis and TK Hunt, (Eds.) New York: Elsevier, 1988; 17-51.
  17. Coleridge-Smith P. Non-invasive venous investigation. Vasc Med Rev. 1990;1:139-166.
  18. FalangaV and Eaglstein W. A therapeutic approach to venous ulcers. J Am Acad Dermatol. 1986;14:777-784.
  19. Fraki JE, Peltonen L and Hopsu-Havu PK. Allergy to various components of topical preparations in stasis dermatitis and leg ulcer. Contact Dermatitis. 1979;5:97-100.
  20. Breit R. Allergen challenge in stasis dermatitis. Contact dermatitis. 1977;3:309-311.




 


Go Back  Print  Send Page


 


פילטל - מפיצה ומשווקת מוצרי ConvaTec בישראל                                     שיחת חינם: 1-800-800-150


 


 
לייבסיטי - בניית אתרים