להצטרפות לרשימת התפוצה הכנס את כתובת הדואר האלקטרוני שלך:
 


   

מאת: ד"ר אולמן יהודה, מנהל יחידת הכוויות, המחלקה לכרוגיה פלסטית, המרכז הרפואי "רמב"ם" חיפה

 
כוויית חום נחשבת לאחת הטראומות הקשות ביותר. פגיעת חום גורמת לשינויים קיצוניים הן באיזור שנפגע, אך גם לפגיעה במערכות הגוף האחרות. בשלב מסוים, כוללת הפגיעה את כל מערכות הגוף הבסיסיות.
הטיפול הראוי בחולה הכוויה מחייב להבין את המנגנונים הגורמים לכל התופעות הקשורות בכוויה.

היות שהנושא רחב ומורכב, בחרנו בסקירה זו להתרכז בהיבט אחד בלבד של הטיפול והוא פצע הכוויה -
 
א. המנגנון:
בפגיעת חום, מידת הרס הרקמה מבוססת על הטמפרטורה, אך גם על זמן החשיפה. רוב הכוויות אינן נגרמות בשל חום גבוה במיוחד, 37°C רחוק רק בכ-6°C מנקודת המוות של אותה רקמה. 
גם לאחר שמקור החום הורחק ממשיך החום להשפיע על הרקמות וגורם להן נזק נוסף. זהו כנראה חלק מן ההסבר לתצפיות שהראו שקרור הרקמות הפגועות זמן קצר לאחר הפגיעה מפחית את עוצמת הפגיעה. מנגנון אחר כרוך כנראה בהפחתת כמות הרדיקליים החופשיים וגורמים הרסניים נוספים המופרשים בגין הפגיעה, והמגבירים את הנזק שכבר נוצר באזורים הכוויים.

 
ב. אזורי הכוויה
באופן מסורתי אפשר להגדיר בכל כוויה עמוקה 3 אזורי פגיעה:
  1. אזור מרכזי של "קריש נמקי" – COAGULATION NECROSIS, שבו קיים נזק בלתי הפיך של התאים, כלי הדם חסומים.
  2. אדור של "עימדון" – STASIS, זהו האזור שמידת הפגיעה הסופית בו תלויה בטיפול המתאים בשלב הראשון. אם תתחדש לשם אספקת דם – הרקמה תחלים.
  3. אזור של גודש – HYPEREMIA – באזור זה, הפגיעה בתאים ובכלי הדם היא מזערית, ותהיה החלמה מלאה תוך כשבוע ימים.

ג. דרגת הכוויה
האזורים שתוארו לעיל מקבילים בעצם לשלוש דרגות הכוויה, המגדירות את עומק הנזק לרקמות:
  1. כוויה מדרגה ראשונה מבטאת נזק לתאים באפידרמיס, השכבה החיצונית של העור. הביטוי הבולט הוא גודש של כלי הדם הגורם לצבעו האדום של העור, וכמו כן להופעת כאבים, זו הכוויה האופינית הנגרמת בעקבות חשיפת בעלי עור בהיר לקרני השמש.
  2. בכוויה מדרגה שנייה נגרם נזק לא רק לאפידרמיס אלא גם לחלק מהשכבה העמוקה יותר, הדרמיס. הביטוי האופייני הבולט הוא הופעת שלפוחיות, וכמובן גם כאבים. מאחר שהנזק של הדרמיס הוא בדרך כלל הפיך צפויה התחדשות של האפיטל מטפולות העור (זקיקי השיער, בלוטות החלב ובלוטות הזיעה) שנותרו בדרמיס. כל זאת בתנאי שכלי הדם התאוששו, ושזיהום לא גרם להחרפת הנזק. יש המגדירים גם כוויה מדרגה שנייה עמוקה, שבה ניזוק חלק גדול – רובו של הדרמיס.
  3. בכוויה מדרגה שלישית קיים הרס מלא של האפיטל ושל הדרמיס כולו, לעיתים ההרס ממשיך לעומק ונפגעים גם תת העור, השרירים וגם העצמות. בהיטוי כלפי חוץ תלוי במנגנון הכוויה, שכן אם הגורם הוא אש ותוצרי הביערה כוללים פחם, העור ייראה שחור ומפוייח. מאידך, העור יכול להיראות צהבהב, מבריק, דמוי קלף, אם הפגיעה הייתה מאש "נקייה" או מחומרים לוהטים. האיזור הפגוע הוא לרוב חסר תחושה שכן נגרם נזק לקצוות העצבים במקום. 
 

למרות הסימנים שתוארו לעיל, לעיתים, קיים קושי גם למטפל המנוסה להעריך את מידת הנזק ואת עומק הכוויה. לכן יש להתחשב בסיפור הפגיעה, שכן נזק מאש גורם כמעט תמיד לכוויה עמוקה, כמו כן יש להתחשב בזמן החשיפה – ככל שזמן החשיפה רב יותר, הסיכוי לפגיעה עמוקה גבוה יותר.

פעמים רבות אנו ממתינים מספר ימים, עד שרמת הנזק מתייצבת ואפשר להתרשם מהנזק המדוייק, שכן באותו אדם מאותו גורם, מידת הנזק הרקמתי תהיה שונה מאיזור לאיזור.
 
ד. שטח הכוויה
בהערכת עומק הכוויה אין די בכדי להעריך את מידת הנזק שנגרם, ואף לא את הטיפול הראוי, לכן, יש ללוות את תאור העומק, בהגדרת שטח הגוף שנפגע. הדרך הנוחה ביותר לחישוב השטח במבוגר היא על פי חוק ה-9, שבו על גפה עליונה היא 9%, כל גפה תחתונה 18% הפנים והצוואר 9%, החלק הקדמי של הגו 18%, החלק האחורי 18% והגניטליה1%.
קיימת שיטה מדויקת יותר הלוקחת בחשבון את שטח כל איבר המשתנה באופן יחסי עם הגיל, אולם לשם כך יש להשתמש בטבלה.
 

הטיפול בפצע הכוויה
מטרת הטיפול היא סגירת האיזורים הפגועים בצורה היעילה והקצרה ביותר.
  1. בכוויה מדרגה ראשונה הטיפול יהיה בהתאם לתסמינים, בעיקר קרור והורדת כאב,. האפידרמיס הפגוע יתחדש מאליו, אין צורך להשתמש בכל תכשיר, למעט הוספת לחות לעור, וכמובן שימוש במסנני קרינה בעת החשיפה לשמש.
  2. העקרון החשוב ביותר לטיפול בפצע כוויה מדרגה שנייה, הוא לאפשר את חידוש האפיתל מטפולות העור שבדרמיס לפני שזיהום מקומי יגרום להרס של הדרמיס שנותר בלתי פגוע ושל טפולות העור שנותרו. קיימות לכך שתי דרכים: הדרך הקלה יותר הייתה לו היה בנמצא תחליף עור שיאפשר את תפקודי העוד עד להתחדשותו העצמית. עור מלאכותי זה צריך שיהיה " חצי חדיר" כך שיאפשר חילופי גזים אך לא יאפשר חדירת חיידקים. עליו לשמור על הלחות אך מאידך לא לצבור הפרשות. המגע ההדוק צריך להשמר עד הריפוי המלא שכן כל החלפה עלולה לגרום לזיוהם ופגיעה באפיתל המתחדש, כמו כן עליו להיות בלתי מזיק להתפתחות התאים החדשים. לצערנו, למרות הנסיונות הרבים בכיוון זה, עדיין אין אמצעי שיענה בשלמות על כל הדרישות הנ"ל. הדרך המקובלת כיום היא שימוש בתכשירים אנטי בקטריאליים, המוחלפים בתדירות המתאימה עד להחלמה המלאה של פצעי הכוויה או ממברנות הממלאות רק חלק מהדרישות שצויינו לעיל לגבי תחליף עור אידיאלי.
  3. העיקרון המנחה לטיפול בפצע כוויה מדרגה שלישית הוא הצורך להחליף את הרקמה הכוויה (האסקר), שאיננה ויאבילית, בעור מהחולה עצמו, דהיינו, פיתרון ניתוחי בלבד.

התכשירים המקובלים היום לטיפול בפצע הכוויה:
  1. SILVERSULFADIZINE – סילברול (פלזמין) זהו התכשיר לטיפול מקומי בכוויות הנפוץ ביותר. זהו קרם בריכוז של 1%, שצבעו לבן. התכשיר הוא בקטריוסטטי, והוא נמרח פעם-פעמיים ביום, עם או בלי חבישה מעליו. לפעמים כטיפול בכוויות בידיים, ניתן למורחו בתוך כפפת ניילון כך מתאפשר המשך תפקוד כף היד והאצבעות, ומושגת שמירה טובה יותר של תפקוד היד בעתיד. התכשיר אינו גורם לצריבה, נעים למגע, הוא אינו מתייבש, לכן החלפת החביושת כואבת פחות. חסרונותיו: גורם לירידה זמנית בספירה הלבנה, ואז קשה לדעת האם לוירופניה זו איננה מבשרת על אלח דם. כמו כן הוא יוצר שכבת חיפוי לבנה – צהובה, כך שבמקרים שבהם עומק הכוויה אינו ברור, קשה לאבחן את עומק הפגיעה, ומתעורר קושי לגבי עיתוי ההתערבות הניתוחית.
  2. NATRIUM-HYPOCHLORITE – (מילטו) הוא תכשיר בקטריוסטטי בעל תכונות פרוטיאוליסיות. היון הפעיל הוא הכלור, והוא הנותן את הריח האופייני הדומה לאקונומיקה. הריכוז המומלץ הוא 0.1%. ניתן להכיב את התמיסה באופן עצמאי ע"י המסת טבליות כלור במים. יש לבצע החלפות של החבישה פעם ביממה, ולהרטיב את התחבושות עוד 2-3 פעמים. הטיפול גורם מעט צריבה בתחילתו. יתרונו בכך שאין הוא מהווה אנטיביוטיקה ספציפית ובדרך כלל לא מתפתחים זני חיידרים עמידים בפניו. הוא מאפשר מעקב יומיומי אחר התקדמות הטיפול ולכן החלטה על טיפול ניתוחי במועד. הוא מתאים לטיפול בעיקר תוך כדי אשפוז, בכוויות מדרגה שלישית וכן כאשר עומק הכוויה אינו ניתן לאומדן מיידי. טיפול זה מאפשר היפרדות האסקר, כאשק הוחלט על טיפול כירוגי מאוחר בכוויה מדרגה שלישית.
  3. (SULFAMYLON (MAFENIDR ACETATE – זהו נוזל צלול בריכוז של 5%. נמצא בשימוש נרחב ברחבי העולם לטיפול בכווית, מצוי בעולם גם בצורת קרם. במחלקתנו משתדלים להשתמש בו כשהחיידק השולט בפצע הכוויה הוא הפסיאודומונאס, שכן יעילותו של התכשיר למיגור חיידק זה היא גבוהה ביותר, והמטרה בהגבלת השימוש בו היא למנוע היווצרות זנים עמידים. חדירותו הגבוהה לסחוסים, עושה תכשיר זה לטיפול בחירה לכוויות באיזורי האפרכסת, שכן זיהום סחוסי האפרכסת עלול לגרום נזק בלתי הפיך לאיבר רגיש זה. הטיפול הוא בתדירות של 3 פעמים ביממה. יש לקחת בחשבון ששימוש בתכשיר זה עלול לגרום לחמצת מטבולית שכן הוא מעכב של קרבוניק אנהידראז. גם הטיפול בסולפאמילון עלול לגרום לצריבה באיזור הכוויה.
  4. POVIDONE IODINE – (בטאדין) יש המשתמשים בתכשיר זה לטיפול בכוויה מדרגה שניה, אולם טווח הפעולה הקצר מחיב החלפה 3-4 פעמים ביום, פעולה הגורמת סבל רב לחולים, ומקשה על הצוות המטפל.

תחליפי עור
כאמור לעיל, טרם נמצא תחליף העור האידיאלי, אך למרות זאת, השימוש בתחליפים צובר לאחרונה תאוצה ונעשים מאמצים ניכרים לשיפור צורת טיפול זו. הבעיה העיקרית היא, שחומרים אלה אינם יכולים להישרק עד סיום הריפוי, והחלפתם מידי פעם היא בגדר כורח. אמנם הטיפול עצמו יקר יותר מאשר בתכשירים שתוארו לעיל, אולם תדירות ההחלפה הנמוכה, תוך חסכון בכוח אדם, עושה את הטיפול כולו לא יקר יותר. אך מעל הכל, הפחתת תדירות ההחלפות מפחיתה מאד את הסבל הכרוך בהחלפה, ועל כן טיפול זה מועדף ע"י המטופלים. טיפול זה איננו מתאים לכווית מזוהמות שכן אין תחליפים אלה כוללים מרכיבים אנטי בטריאליים.
מן הראוי להדגיש שהפחתת תדירות ההחלפות משמרת יותר את פקטורי הגדילה המופרשים באופן טבעי משטח הכוויה, ואשר המודעות לחשיבותם בריפוי הפצעים תופסת תאוצה בשנים האחרונות.
התחליפים הידועים הם:
  1. BIOBRANE - מכיל 2 שכבות, התחתונה הבאה במגע עם הפצע מורכבת מקולוגן המאפשר חיבור אל מיטת הכוויה, הכבה העליונה עשויה מסיליקון המאפשר חילופי גזים אך לא החדרת חיידקים. בעבודות שנעשו לאחרונה מראים שהטיפול בביוברין מקצר את משך הריפוי של פצע הכוויה באופן משמעותי.
  2. (DUODERM (GRANUFLEX - חבישה זו נמצאת בשימוש תדיר במחלקתנו אף היא מורכבת מ-2 שכבות, השכבה הבאה במגע עם הפצע מורכבת מהידרוקלואידים (ג'לטין, פקטין, סודיום קרובוסימתילצלולז) הנתונים בתוך מצע של פולימר דביק. שכבה זו סופחת את הנוזלים מהכוויה ולכן גם הסרת החבישה איננה גורמת לנתלישת האפידרמיס החדש שנוצר במקומה . הסביבה החומצית הנשמרת מתחת לממברנה גורמת להסטה של עקומת הדיסוציאציה של ההמוגלובין לימין, כך ששחרור החמצן לרקמה הוא קל יותר וכך נוסף פן חדש להאצת הריפוי. השכבה החיצונית עשוייה מפוליאוריטן מוקף, והיא מהווה את השכבה החצי חדירה. מצאנו שהטיפול בגרנופלקס מתאים גם להכנת כוויה מוגבלת מדרגה שלישית להשתלה, שכן היא מסייעת להפרדת האסקר.

הטיפול הניתוחי בפצע הכוויה
טיפול זה נשמר בדרך כלל לכוויה מדרגה שלישית, אשר אם לא תכוסה בעור מאותו אדם (אוטוגרפט) לא תחלים. הניתוח כולל הסרת ה"אסקר", שהיא הרקמה הכוויה וחסרת החיים הנוצרת ע"י החופ שפוגע בעור, והחלפתה בעור שנלקח מאזור אחר שאינו פגוע.
בעבר הייתה נהוגה המתנה של כשבועיים ימים עד אשר האסקר היה נפרד באופן עצמאי ממיטת הפצע ואז ניתן היה לשתול את העור. חסרון השיטה הוא בהשארת רקמה בלתי ואבילית על הגוף, ובכך יצירת חשיפה מוגברת לזיהומים. כיום נהוגה התערבות מוקדמת, בדרך כלל ביום השני או השלישי לאחר הפגיעה, עם התייצבות מצבו הכללי של הפצוע. אז מבוצעת הכריתה של האסקר, ועור אוטוגני נשתל על האזורים שנחשפו. כאשר אין די שטחים בלתי פגועים, נעזרים לכיסוי בהומוגרפטים – עור מן המת הנשמר בהקפאה עמוקה בבנק העור. ההומוגרפט נקלט באותו האופן כמו האוטגרפט, כלי דם מהמיטה חודרים לתוכו, אולם, תוך כשלושה שבועות נדחה עור זה בהיותו זר לגוף. עד אז צריך למצוא אזור אוטוגני שממנו יוכל להלקח עור. אפשר לקחת עור מאזור שהיה אזור תורם אחר שהחלים. צורת החלמת האזור התורם, דומה לצורת החלמת כוויה מדרגה שניה. חיסרון הגישה החדשה הוא בטראומה הקשה הנגרמת לחולה בעת כריתת האסקר, שכן ניתוח זה מלווה באובדן דם רב, לכן נהוג לא לכרות בפעם אחת שטח העולה על 25% משטח הגוף. הכריתה המוקדמת אומנם לא משפרת את סיכויי ההישרדות של הנפגע, אך מאפשרת שיקום מהיר יותר ומקצרת את משך האישפוז. העור נשתל בצורה של רשת או פיסות עור קטנות (בולים), כאשר יש לכסות שטחים נרחבים, או בצורת יריעות, כאשר הכוויה מוגבלת, או באזורים בעלי חשיבות אסטית (פנים) או תפקודית (מפרקים, ידיים) רבה. כשהכוויה נרחבת, הקדימות לטיפול היא של איזורים שעיכוב הטיפול בהם עלול לגרום לבעיות תפקודיות, כלומר מפרקים וידיים. לפעמים בידיים, גם כאשר מדובר בכוויה מדרגה שנייה עמוקה, מבצעים כריתה משיקית של העור הפגוע ושותלים עור עבה יחסית, כדי לשמור את תפקוד היד, שכן עיכוב בטיפול עלול לכגרום להתכווצויות שיקשו על שיקום תפקודי של היד העתירה במפרקים.

במקרים שבהם קיים ספק לגבי עומק הכוויה, הרי שתקופה של 3 שבועות שבה לא מושג ריפוי של הכוויה באופן שמרני, מעיד על גוויה עמוק, והמשך טיפול שמרני במקרים אלה, מעלה את השכיחות להיווצרות צלקות היפר טרופיות המהוות התוויה לטיפול ניתוחי.
הטיפול באזורים שנשתלו הוא בדרך כלל באמצעות שמירה על סביבה לחה, ומניעת תזוזה של האבר המושתל.

טיפולים משלימים
הטיפול הכירורגי היעיל והטוב ביותר לא יהיה מוצלח ללא הטיפול המשלים. האתגר כיום הוא לא רק להותיר את פצוע הכוויה בחיים, אלא גם להחזירו לחברה כך שיוכל להמשיך ולתפקד.

פיזיותרפיה: הפעלה של האברים הפגועים ובעיקר של המפרקים חייבת להיעשות מתחילת האשפוז, והרבה אחריו, שכן אי הפעלה במועד תגרום לנכות שקשה יהיה להתגבר עליה בעתיד. לנקודה זו חשיבות מכרעת ויש לעשות הכל מבלי להתפשר.
סדים: מנח נכון של הידיים והרגליים בעת מנוחה חשוב ביותר למניעת קיצור של גידים והתכווצויות העור בצורה שתקשה על הטיפול העתידי. סדים במנחים תפקודיים, מונחים על האיברים הפגועים מתחילת האשפוז, ע"י המרפאים בעיסוק.

Go Back  Print  Send Page


 


פילטל - מפיצה ומשווקת מוצרי ConvaTec בישראל                                     שיחת חינם: 1-800-800-150


 


 
לייבסיטי - בניית אתרים