להצטרפות לרשימת התפוצה הכנס את כתובת הדואר האלקטרוני שלך:
 



 
מאת: Keith F. Cutting, MN, RN Cert Ed; Richard J. White, PhD
 

זיהוי מדויק של פצעים מזוהמים מציב אתגר קליני לכל המעורבים בטיפול, ונראה כי לא עמד בקצב של שאר ההתפתחויות בתחום הטיפול בפצעים. נעשו ניסיונות לשפר את המצב, אולם הדעות עדיין חלוקות וטרם הושג קונצנזוס. בעקבות קריאה בספרות העוסקת בקריטריונים לזיהום גובשה סדרת קריטריונים; מספר קריטריונים תוארו בזמנו כ"סמויים", ואומתו במסגרות מחקריות. מאמר זה מציע השקפה חדשה על תהליך הזיהוי הקליני של פצעים מזוהמים, או במילים אחרות: סימני הזיהום קשורים קשר הדוק לסוג הפצע. נחקרו והוצגו קריטריונים לזיהום בשישה סוגי פצעים. יש להתייחס לגישה זו יחד עם התוצאות של מחקר דלפי (Delphi) שטרם הסתיים, אשר יגביר את המודעות לסוגיה זו, יקדם את השיח, ויוביל לאימות סדרה מדויקת של קריטריונים קליניים. מילות מפתח: קריטריונים קליניים, פצעים מזוהמים, דלפי (Delphi), קולוניזציה קריטית, החלמה מעוכבת.
 
מאמר זה פורסם לראשונה במגזין הבריטי לסיעוד קהילתי
(British Journal of Community Nursing. 2004; 9(3 Suppl);S6-S16)
 
זיהוי מדויק של פצעים מזוהמים מציב אתגר לכל רופא המעורב בתחום טיפולי זה, ויכול להשפיע במידה רבה על תחלואת המטופלים. סימני הזיהום הבולטים יותר לעין, כגון הפרשה מוגלתית והתפשטות אודם, זכו להכרה נרחבת כקריטריונים אבחנתיים. יחד עם זאת, המאפיינים הללו לא תמיד מופיעים בשלבים הראשונים, בהם חשוב לאבחן כדי לתת טיפול ולמנוע סיבוכים מיותרים.
 
הוצעו מספר סימנים סמויים (אינדיקטורים, סמנים קליניים) אשר מצביעים על זיהום. Cutting ו- Harding ניסו לקבץ את הסימנים המצביעים על זיהום, לאור הספרות הקיימת. מטרתם הייתה להקיף את כל הסמנים הקליניים לזיהום בפצעים אקוטיים וכרוניים - אותם סמנים שערכם הוכח באמצעות מחקר או בעזרת ממצאים אמפיריים ואשר נמצאים בשימוש על ידי עמיתים העוסקים בתחום. נראה כי הקריטריונים שגובשו זכו להכרה לא רק בבריטניה, אלא גם במקומות אחרים.
 
בנוסף לשימוש בקריטריונים קליניים שיסייעו לזהות פצעים מזוהמים, קיימת עמדה המצדדת בחשיבותה של הבקטריולוגיה הכמותית. יחד עם זאת, Bowler טען כי לא ניתן להסתמך על גישה זו, וגרס כי סוגי האורגניזמים, יחסי הגומלין שלהם זה עם זה ועם סביבת הפצע, וכן התנאים המקומיים הם כולם גורמים רלוונטיים, בנוסף לתנגודת של המטופל.
 
Cutting ו- Harding הסבו את תשומת ליבם של רופאים רבים לקריטריונים סמויים (ראה טבלה 1) שייתכן כי נעלמו מהעין בעבר. להסברים, הקורא מוזמן לעיין במאמר המקורי. קריטריונים אלו הם בגדר תזכורת, או רשימת מלאי, וסביר להניח שרופאים רבים כבר בדקו אותם במסגרת עבודתם הקלינית. כדי להוכיח את ערכו של אמצעי קליני כלשהו, יש לחקור אותו; שני מחקרים נערכו כדי לאמת את הקריטריונים משנת 1994: אלו הםCutting ו- Garder ושות'.
 
Cutting בדק את הקריטריונים בכך שביקש מאחיות המחלקה להתבונן בפצעים של חולים ולקבל החלטה לגבי המצב הזיהומי בהסתמך על קריטריונים משלהן. לאחר מכן הושוו ההחלטות הללו למול חוות הדעת של החוקר, שניתנה על פי הקריטריונים משנת 1994 ותבחין חיידקי של הפצע, אשר נלקח באמצעות מקלון. מיקרוביולוג מייעץ נתן גם הוא חוות דעת לגבי המצב הזיהומי של הפצע, על סמך תוצאות התרבית. במחקר השתתפו 20 אחיות בסה"כ. בזו אחר זו בחנו זוגות של אחיות ארבעה פצעים, כך שבסה"כ נבדקו פצעים של 40 מטופלים שונים כ-80 הזדמנויות נפרדות לחוות דעת. למרות שהפרסום לא פרט בבירור אילו סוגי פצעים נכללו במחקר, כל הפצעים היו ללא תפרים (healing by secondary intention), ולא היו ביניהם כוויות או כיבים ברגליים. ממצאיו של מחקר זה אימתו במידה רבה את הקריטריונים. 39 מתוך 40 חוות הדעת (97.5%) שנתן החוקר לגבי המצב הזיהומי של הפצעים אושרו בבדיקת התרבית.
 
Gardner ושות' ניסו לאמת את סימני הזיהום הקלאסיים (כאב, אודם, בצקת, חום והפרשה מוגלתית) ו"... סימנים ספציפיים לפצעים שלא נתפרו (כלומר הפרשת סרום, החלמה מעוכבת, שינוי צבע של רקמת גרעון, רקמת גרעון שברירית, היווצרות כיס בבסיס הפצע, ריח רע, והתפוררות רקמת הפצע)". המחקר תיאר את סוגי הפצעים בהם נבדקו הקריטריונים כ"תערובת של פצעים כרוניים", והמטופלים שגויסו למחקר סבלו מ"פצע כרוני לא-עורקי". סוגי פצעים אלה מוגדרים כ"... פצעים שנגרמו כתוצאה מלחץ ממושך, אי ספיקה ורידית, נוירופתיה היקפית, חתך ניתוחי (החלמה ללא תפרים) או טראומה".
 
אחד הקריטריונים שהופיע אצל Cutting ו- Harding – "גישור של האפיתל או הרקמה הרכה" – הושמט מרשימת הסימנים והתסמינים הקליניים (CSSC, Clinical Signs and Symptoms Checklist) של מחקר זה, והוחלף בקריטריון "אודם". טבלה 2 מציגה את הרשימה של 12 מאפייני ה- CSSC.
 
מהתוצאות עולה כי הסימנים שהינם ספציפיים לפצעים שניוניים מהווים סמנים מדויקים יותר לזיהום מאשר הסימנים הקלאסיים. הסימן היחידי שלא אומת היה היווצרות כיס בבסיס הפצע. זהו ממצא בלתי צפוי, כיוון ש- Marks ושות' מצאו שהיווצרות כיס בבסיס הפצע מצביעה על חסך ברקמת גרעון עקב זיהום עיקש, ולפיכך מהווה אמצעי אבחנתי לזיהום בעקבות הסרת סינוס פינולנידלי ללא תפרים. למיטב ידיעת הכותבים, מאפיין זה (היווצרות כיס בבסיס הפצע) לא נצפה או דווח כסמן זיהומי בכיבי לחץ או כיבים בגפיים התחתונות. הסימנים שאומתו (על סמך ארבעה מדדים: רגישות, סגוליות, יכולת הבדלה וערך ניבוי חיובי) היו התגברות הכאבים מהפצע, רקמת גרעון שברירית, ריח רע, והתפוררות רקמת הפצע.
 
Cutting ו- Harding יצרו סדרה של קריטריונים אובייקטיביים וסובייקטיביים המסייעים לזהות פצעים מזוהמים. ערכם של הקריטריונים הסובייקטיביים נחשב אמנם מוגבל, אולםGarder  ושות' מצאו כי ניתן להעריך באופן עקבי את האמינות בקרב המדרגים (inter-rater) של האלמנטים הסובייקטיביים (מגע, צבע וריח), וכי נדרשת לכך הכשרה מועטה בלבד.
 
אף על פי שמרבית הפצעים המזוהמים מציגים קריטריונים "קלאסיים" שכיחים, ישנם הבדלים סמויים בין סוגי הפצעים. עקב אכילס של Cutting ו- Harding היה שסדרת הקריטריונים המקורית שפיתחו לא הבדילה בין סוגים שונים של פצעים, כיוון שאז לא הכירו בכך שסוגים שונים של פצעים יכולים להציג קריטריונים שונים. מעניין לציין שנראה כי עניין עקרוני זה הושמט גם מכנס הקונצנזוס המשותף של העמותה האירופאית לתיקון רקמות (European Tissue Repair Association) בנושא פצעים כרוניים מזוהמים. כיום, הדעה היא שחייבים להתמקד בסוגים שונים של פצעים כדי להכיר וריאציות שלא קיבלו את מלוא תשומת הלב או לא הובנו כראוי, ולאפשר זיהוי מדויק של זיהום.
 
סדרות הקריטריונים הבאות פותחו בתהליך דומה לזה של Cutting ו- Harding. לאור הספרות הקיימת, גובשו במידת האפשר קריטריונים המהווים סמנים לזיהום בסוג מסוים של פצעים. מטרתו של תרגיל זה היא למשוך את תשומת הלב לשוני האפשרי בקריטריונים בין סוגים שונים של פצעים. אין ספק שהקבוצות חופפות במידת-מה: אם לא, הרי שהתועלת מהקריטריונים של Cutting ו- Harding אמורה הייתה להיות מוגבלת בלבד בשנים שעברו. הספרות לא נבדקה בניסיון לעזור לזהות זיהומים בפצעים גידוליים (fungating). נגעים אלו מציבים אתגרים עצומים בפני הרופא, וההשפעות של פתולוגיית הרקע מובילות להופעת רקמה חסרת חיוניות ופעילות רב-חיידקית, שהשפעותיה כמעט אינן ניתנות לזיהוי.
 

קריטריונים לזיהוי זיהומים
 
כיבים סוכרתיים ברגליים. כיבים וזיהומים ברגליים הם גורמי אשפוז מרכזיים בחולי סוכרת. סימני זיהום בפצעים הללו הם בדרך כלל "סמויים" כיוון שחולי סוכרת לא תמיד מציגים את התגובה הדלקתית האופיינית לזיהום (כאב, אודם, נפיחות ולויקוציטוזיס). על אף הקושי המובנה, אבחון של זיהום הוא קליני במהותו. כמו כן, זיהום של רגל סוכרתית פוגע לעתים קרובות ברקמות שטחיות ועמוקות, לרבות בעצמות. הדבר אינו דומה לסוגים אחרים של פצעים כרוניים נפוצים, ולפיכך מתבטא בקריטריונים שונים לזיהום (ראה טבלה 3 ואיור 1). הסטנדרט הנוכחי, שנקרא PEDIS (זרימת דם [Perfusion], היקף [Extent], גודל/עומק/אובדן רקמה [Size/depth/tissue loss], זיהום [Infection] ותחושה [Sensation]), היא מערכת לסיווג זיהומים. מערכת PEDIS משלימה את הגישה של פאנל דלפי לרגל סוכרתית.
 
פצעי לחץ - Heggers  טען לא רק שכיבי לחץ עלולים להזדהם, אלא גם שהאטיולוגיה עשויה לנבא את הזיהום. הרציונאל הוא שלחץ מקומי מעודד התיישבות חיידקים מרוכזת באזור, ושאנזימים ורעלנים בקטריאלים מזרזים אובדן עור שטחי.
 
זיהוי ריח רע הנודף מפצע נסמך על חדות חוש הריח של האדם, ותלוי בזני החיידקים. חיידקים אנאירוביים קשורים באופן מסורתי לריח רע, אולם אין לשלול השפעה של סינרגיה אירובית או אנאירובית כגורם לריח רע, במיוחד כאשר מעורבים חיידקים אנאירוביים מסוג גרם-שלילי.
 
ישנה מחלוקת לגבי הקשר בין זיהום בכיב עמוק (undermining) לבין זיהום בפצע לחץ ("עמוק" מתייחס להתפשטות הנגע מתחת לעור באופן כזה שחלל הפצע גדול יותר מהפתח שעל פני השטח). Bliss ציין כי עומק הכיב אינו קשור לזיהום, אולם נגרם על ידי פירוק (תמס) פרוטיאוליטי של רקמת הדרמיס. יחד עם זאת, Bliss לא בדק האם הפרוטאזות עשויות להגיע ממקור חיידקי. מנגד, Sibbald טען כי כיב עמוק עשוי להיות תוצאה של עיכול חיידקי או מניעת היווצרותה של רקמת גרעון. חלק מהחיידקים מייצרים אנזימים פרוטיאוליטים בשם אינבסינים (invasions), שמעכלים חלבונים ורכיבים של המטריקס החוץ-תאי, וכך מגדילים את הפצע.
 
קריטריון הכאב מחייב שיקול זהיר בבואנו לאבחן זיהום. התפתחות פצעי לחץ עלולה להתלוות בפגיעה או גירוי של עצבים היקפיים (כאב נוירופתי). כאשר זיהום מצטרף לתמונה, סביר להניח שהכאב יגבר, ובמקביל עשויים להופיע אודם והתקשות במרחק גדול מ- 2 ס"מ משולי הפצע (ראה טבלה 4 ואיור 2).
 
פצעים אקוטיים ופצעים ניתוחיים. רופאים רבים סומכים על סימני הזיהום הקלאסיים (כאב, אודם, בצקת, חום והפרשה מוגלתית) לצורך זיהוי של זיהום בסוג פצעים זה. למרות שאותם סימנים הם רלוונטיים לעתים קרובות, תדירות זיהוי הזיהום תלויה בקריטריונים הנבחרים לשימוש. עובדה זו עולה בבירור מ- Ayliffe  ושות', שהראה כי השכיחות של פצעים מזוהמים (מתוך מדגם של 3,354 פצעים) ירדה מ- 15.6% ל- 6.9% כאשר מוגלה נבחרה להיות הקריטריון היחידי לזיהום. הקריטריונים המוצעים לזיהום בפצעים אקוטיים או ניתוחיים מפורטים בטבלה 5, עם סייגים לפצעי ניתוח עם (primary intention) או בלי (secondary intention) תפרים. (ראה איור 3).
 
כיבים בורידי הרגליים. ליפודרמטוסקלרוזיס וכתמי המוסידרין יכולים להסתיר מאפיינים כגון אודם, וכאב הוא מאפיין נפוץ של הכיבים הללו גם בלי זיהום. על כן, יש לפרש את השינוי בסימנים ובתסמינים על סמך היכרות עם המטופל, ובעיקר על סמך שינויים בתמונה הקלינית (ראה טבלה 6 ואיור 4).
 
כיבים בעורקי הרגליים. כיבים עורקיים בעלי אטיולוגיה איסכמית לחלוטין, ללא קשר למצבורים עוריים של המוסידרין (בדומה למקרה של כיבים ורידיים וכיבים מורכבים). לפיכך העור נראה נורמלי כביכול, עם אודם בולט (איור 5). בדומה לכיבים סוכרתיים איסכמיים ברגליים, ייתכן קושי להבדיל בין האדמומיות של האודם (אריתמה) לבין צלוליטיס. יתרה מזאת, הזיהום (ראה טבלה 7) עשוי להתבטא כשינוי בצבע הרקמות הרכות לכחול-סגלגל, בשל הצורך המוגבר של הזיהום במטבוליטים, וזאת במקביל לירידה בזרימת הדם לעור שהינה משנית לדלקת ספטית בכלי הדם המזינים אותו.
 
כוויות עמוקות. כוויות מדרגה 3 (ראה טבלה 8), במיוחד לאחר חתך בשולי הפצע, הן בדרך כלל חסרות תחושה, ולכן כאב לא תמיד מהווה קריטריון לזיהום. באופן דומה, ייתכן שלא ניתן יהיה להבדיל בין אודם כתוצאה מזיהום לבין דלקת רגילה של הפצע או אזורי פציעה בעלי עובי חלקי. בנוסף קשה עד בלתי אפשרי לזהות האם חלה עלייה ברמת ההפרשות מהזיהום, וזאת בשל כמויות הנוזלים הגדולות שמופרשות על ידי כוויות עמוקות.
 
 
דיון
ניתן לראות בפיתוח הקריטריונים הנ"ל אמצעי ביניים, כיוון שהם משקפים את התצפיות וההבנה הנוכחיות. הצעד הבא הוא לבחון פיתוח קריטריונים לפצעים מזוהמים לאור הידע הנוכחי. בשנת 1994, הבנתם של Cutting ו- Harding לגבי זיהומים לא כללה את הקולוניזציה הקריטית, שלב מפתח ברצף הכרונולוגי של הזיהום. באופן מסורתי, קולוניזציה קריטית נתפסת כמצב תיאורטי, אולם כיום היא הולכת וזוכה להכרה מדעית. הרצף הכרונולוגי של הזדהמות הפצע הוא דפוס שממחיש את המעבר האפשרי של פצע ממצב סטרילי למזוהם. פרסומים מחקריים (כגון Fumal ושות', Wall ושות', ו-Stephens ושות') וסקירה מחקרית תומכים בקולוניזציה הקריטית, על אף שטרם הושג קונצנזוס סביב ההגדרה של הביטוי הקליני.
 
הדעה הנוכחית טוענת כי בשלב הקולוניזציה הקריטית הפצע נעשה "עצל" (indolent). בשלב זה, הפצע לא מראה סימנים גלויים לפגיעה האפשרית בתהליך ההחלמה. אבל האם זה אכן כך? האם הפצע נמצא על סף זיהום ומבטא זאת רק בעצלות או בעיקשות (recalcitrance), או האם ישנם רמזים שאינם ידועים לנו עדיין? קולוניזציה קריטית מעידה על חוסר יכולת לשמור על איזון בין החיידקים ההולכים ומתרבים לבין מערכת חיסונית יעילה. ייתכן שהנסיבות הללו משפיעות על המצב בדרכים שאינן מובנות לנו עדיין. קיים צורך בוער לחקור, לפתח ולאמת את סימני הזיהום הקליניים שיעזרו לזהות לא רק זיהום, אלא יכללו גם את הקולוניזציה הקריטית. יש לזכור כי זיהוי זיהומים תלוי בקריטריונים הנבחרים לצורך כך, תפיסה שנתמכת על ידיWilson  ושות'. אין ספק שאבחון הוא הכוח המניע את הטיפול, ועל כן הינו בעל השפעה משמעותית על התחלואה.
 
כאשר הפצע מתקדם לשלב האחרון ברצף ההזדהמות, הסימנים הקליניים הופכים להיות בולטים יותר, אם כי חלק מהם נשארים סמויים יחסית.
 
מקבץ הקריטריונים לעיל, בחלוקה לסוגי פצעים, הוכן ממספר מניעים: 1) הגברת המודעות לעובדה שקריטריונים לזיהום עשויים להשתנות בין סוגי הפצעים, 2) ייתכן שיישום הקריטריונים הללו יאפשר אבחון מוקדם של פצעים מזוהמים, ו- 3) עידוד המחשבה לגבי שימוש אינדיבידואלי בקריטריונים הקליניים, קידום השיח, ולבסוף גיבוש קונצנזוס. היכרות עם הקריטריונים הללו, בצירוף גישה מערכתית לטיפול בפצעים, צפויה לאפשר הערכה מדויקת וטיפול מתאים בפצעים.

 
מסקנה
הקריטריונים לפצעים מזוהמים משנת 1994 נותרו אמנם כאמצעי שימושי לזיהוי פצעים מזוהמים, אולם הם מציעים כיום גישה של "תפסת מרובה". הדעה כיום היא שיש לפתח קריטריונים ספציפיים לשישה סוגי פצעים, אם אנו מעוניינים לשפר או לחדש את תחום זיהוי הפצעים המזוהמים, במטרה לקצר את פרק הזמן שבין הופעת הזיהום לבין מתן טיפול יעיל, ולצמצם את התחלואה בקרב המטופלים. טרם הוכח האם ייתכן אבחון מוקדם של קולוניזציה קריטית.
 
צעד קדימה כבר נעשה לקראת פיתוח קריטריונים לפצעים מזוהמים. כיום מפתחים קריטריונים לזיהוי זיהומים בסוגים שונים של פצעים באמצעות תהליך של איסוף וסינון דעות בגישת דלפי. פאנל דלפי הוא קבוצה של מומחים המגיבים להצהרות או שאלות בנושא מסוים. התגובות נאספות ומוחזרות לצורך דירוג על ידי חברי הפאנל. תהליך זה נמשך עד להשגת קונצנזוס. גישת דלפי שונה מקבוצות קונצנזוס אחרות בכך שהיא נסמכת על העובדה שחברי הפאנל אינם מודעים לזהותם של עמיתיהם לקבוצה. ההצהרות והתגובות נשלחות ומוחזרות באמצעות דואר או דואר אלקטרוני, כך שחברי הפאנל לא זוכים להיפגש במהלך גיבוש הצהרת הקונצנזוס. תהליך זה מאפשר לכל חבר להביע את דעותיו באופן חופשי, ומונע דומיננטיות של אחד החברים.
 
במקרה זה, הפאנל מורכב מ- 54 מומחים בין-תחומיים שונים מרחבי העולם, כולם מהתמחויות הקשורות לטיפול בפצעים. פאנל דלפי השלים לאחרונה את עבודתו על קריטריונים לכיבים עורקיים, כיבים סוכרתיים ברגליים, כיבים ורידיים ברגליים, כיבי לחץ, פצעים אקוטיים / ניתוחיים, ופצעי כוויות שטחיים / עמוקים. הנתונים שנאספים על ידי הפאנלים השונים של דלפי מוחזרים לחברי הפאנלים ומפורסמים בהליך הראוי. לאחר הפיתוח יהיה צורך לאשר את הנתונים על פי דעת מומחים. באופן אידיאלי, הדבר יכלול השוואה בין "התמונה" הקלינית לבין התבחין החיידקי ותוצאות הטיפול במספר גדול של פצעים.
 

Go Back  Print  Send Page


 


פילטל - מפיצה ומשווקת מוצרי ConvaTec בישראל                                     שיחת חינם: 1-800-800-150


 


 
לייבסיטי - בניית אתרים